Definición
El diagnóstico estructural constituye una de las contribuciones más influyentes del psiquiatra y psicoanalista Otto F. Kernberg a la clínica psicoanalítica contemporánea, sistematizada en obras como Desórdenes fronterizos y narcisismo patológico (1975), La teoría de las relaciones objetales y el psicoanálisis clínico (1976) y Trastornos graves de la personalidad (1984). Kernberg, formado en la tradición vienesa a través de sus maestros chilenos y luego consolidado en el Instituto Menninger y en el Weill Cornell Medical College de Nueva York, propone un método diagnóstico que se distancia tanto del enfoque descriptivo sintomatológico dominante en los sistemas nosológicos categoriales del DSM como de las clasificaciones basadas en cuadros clínicos manifiestos, para atender en cambio a la organización estructural subyacente de la personalidad. Esta organización se evalúa a partir de tres criterios centrales: la integración de la identidad (grado en que el sujeto ha logrado una síntesis coherente de las representaciones de sí mismo y de los objetos significativos), el nivel predominante de defensas (defensas maduras basadas en la represión versus defensas primitivas basadas en la escisión, la identificación proyectiva, la negación, la omnipotencia y la devaluación) y la prueba de realidad (capacidad para distinguir sí mismo de no-sí mismo, para diferenciar los orígenes intrapsíquicos de los extrapsíquicos de las percepciones, y para evaluar realistamente el propio afecto, comportamiento y contenido de pensamiento en relación con las normas sociales ordinarias). A partir del cruce de estos criterios Kernberg distingue tres niveles de organización estructural: neurótica (identidad integrada, defensas maduras, prueba de realidad conservada), fronteriza (difusión de identidad, defensas primitivas, prueba de realidad esencialmente conservada aunque frágil) y psicótica (difusión de identidad, defensas primitivas, prueba de realidad perdida). El diagnóstico estructural orienta decisivamente la selección técnica del tratamiento, particularmente en el marco de la psicoterapia focalizada en la transferencia que Kernberg desarrolló para la organización fronteriza.